Formulaire d’adhésion 1) Renseignements › 2) Vérification › 3) PDF à renvoyerJe soussigné : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Courriel : Âge : 5 - 9 ans10 - 14 ans15 - 19 ans20 - 24 ans25 - 29 ans30 - 34 ans35 - 39 ans40 - 44 ans45 - 49 ans50 - 54 ans55 - 59 ans60 - 64 ans65 - 69 ans70 - 74 ans75 - 79 ans80 - 84 ans85 - 89 ans90 - 94 ans95 - 99 ans100 - 104 ans Famille : Sympathisant : Développement de l'association Souhaite adhérer et participer au développement de l'association En créant une délégation Ville : Département : En participant activement à la délégation De : parrainé par : En étant membre du jury Professeur Psychologue Écrivain Journaliste Orthophoniste Autre : Ne souhaite pas adhérer et/ou participer au développement de l'association Adhésion partenaire Souhaite adhérer comme partenaire dans l'un des secteurs suivants : Régionalisme Produits du terroir Tourisme Patrimoine Édition Société d'écrivains Établissement d'enseignement Illustration Musée Bibliothèque Médiathèque Lycée français à l'étranger Ambassade Alliance française Université Ministère de l'Éducation Ministère de la Culture Organismes ou Associations de développement culturel Ne souhaite pas adhérer comme partenaire Nom de l'organisme : Adresse : Courriel : Nom du signataire : Valider
